Présenté par Mmes les représentantes Thilda Garbutt-Harehoe et Rachelle Flores

Procédure d’examen simplifiée

Le président : On poursuit avec le rapport 147-2024 sur le projet de loi de pays relatif au protocole de coopération professionnel de santé. Donc, j’invite Madame Thilda Garbutt à bien vouloir présenter son rapport de présentation.

Mme Thilda Garbutt-Harehoe : Bonjour. Je renouvelle mes salutations.

Par lettre n° 7621 PR du 21 novembre 2024, le Président de la Polynésie française a transmis aux fins d’examens par l’Assemblée de Polynésie française un projet de loi du pays relatif aux protocoles de coopération entre professionnels de santé.

Différents facteurs conduisent à repenser les modalités d’exercice et compétences entre les professionnels de santé ainsi que l’organisation des soins, à savoir la pénurie de certaines professions de santé et particulièrement de médecins ; l’apparition de nouveaux besoins de santé ; l’évolution des demandes adressées aux professionnels de santé et les progrès technologiques ; la spécificité géographique de la Polynésie française et la répartition des patients sur un vaste territoire.

C’est dans ce cadre qu’il est proposé d’encadrer la coopération entre professionnels de santé afin de leur permettre par dérogation aux dispositions légales et réglementaires, fixant les conditions d’exercice de leurs professions respectives, de s’engager dans une démarche de collaboration pour mieux répondre aux besoins des patients.

Il a d’ores et déjà été identifié des protocoles de coopération spécifiques qui seront établis par arrêté, pris en conseil des ministres. Chaque protocole doit préciser les modalités d’organisation, les exigences essentielles de qualité et de sécurité attendues et les formations spécifiques adaptées du délégataire. Les protocoles peuvent être suspendus ou retirés si la sécurité des patients ou la qualité de la prise en charge n’est plus assurée. Et le patient doit être informé de sa prise en charge dans le cadre d’un protocole de coopération. L’ARASS est chargée de recueillir les déclarations d’adhésion de chaque professionnel qui souhaite mettre en œuvre un protocole, ce dernier pouvant se retirer d’un protocole auquel il aurait adhéré.

Si lors de sa mise en œuvre, des dispositions du protocole de coopération ne sont pas respectées, des mesures peuvent être prises, allant de la suspension au retrait de l’adhésion au protocole pour le professionnel défaillant. Tout professionnel de santé qui adhère à un protocole mais qui ne respectent pas les conditions fixées pour le transfert d’activités ou d’actes de soins ou de prévention, encourt les sanctions prévues pour l’exercice illégal de la profession, pouvant être de nature pénale ou ordinale.

Pour conclure, ce projet de texte a reçu un avis favorable du conseil d’administration de la Caisse de prévoyance sociale, et du conseil sanitaire et social polynésien. L’examen de ce dossier en commission le 13 décembre 2024 a été l’occasion pour les représentants d’avoir une présentation détaillée du dispositif proposé par le projet de texte et des exemples concrets d’application des protocoles. Les discussions ont notamment porté sur les dispositions des arrêtés prévoyant les protocoles de coopération, mais aussi sur l’indemnisation des actes réalisés et le parcours de soins du patient. Il a également été question du cas des professionnels exerçant dans les archipels éloignés et des réflexions en cours sur des mesures incitatives qui les encourageraient à rester dans les îles. Enfin, Il a été souligné que la télémédecine était en cours de déploiement, ce qui permettrait au médecin déléguant d’assister le professionnel délégué à distance.

Ainsi, à l’issue des débats, le présent projet de loi du pays a recueilli un vote favorable unanime des membres de la commission. En conséquence, la commission de la santé et des solidarités, propose à l’Assemblée de la Polynésie française d’adopter le projet de loi du pays ci-joint.

Merci.

Le président : Merci.

Pour la discussion générale, la conférence des présidents a prévu 60 minutes : 36 minutes pour le Tavini, 15 minutes pour le Tapura et 9 minutes pour les non-inscrits.

J’invite l’intervenant des non-inscrits à prendre la parole.

Mme Nicole Sanquer : Merci, Monsieur le président.

Par lettre du 21 novembre 2024, le Président de la Polynésie française a transmis pour examen à l’assemblée un projet de loi du pays relatifs aux protocoles de coordination entre professionnels de santé.

Ce projet de texte propose selon le rapport de présentation de « déroger aux dispositions légales et réglementaires fixant les conditions d’exercice de chaque profession respective de s’engager dans une démarche de collaboration pour mieux répondre aux besoins des patients ».

Il vise ainsi ni plus ni moins à légalement déroger à l’exercice de la médecine.

En théorie, la coopération entre professionnels de santé affiche une contribution à l’élargissement de l’offre des soins, à réduire les délais d’accès à une prise en charge et donc à améliorer les parcours de santé des patients.

Selon les échanges tenus en commission, vous voyez ainsi, Monsieur le ministre, dans ce dispositif le moyen de réduire les évasans inter-îles en élargissant l’offre de soins, pallier la carence de médecin que l’on n’arrive plus à recruter faute de mesures suffisamment attractives, réduire les coûts de la prise en charge médicale, et libérer du temps médical aux médecins. En effet, il n’est pas prévu que ces transferts de compétences s’effectuent exclusivement au sein d’une équipe de professionnels mais entre professionnels de santé quel que soit leur grade.

Il est clair que ce projet de loi du pays entend pallier la carence de médecins dans les îles en légalisant le transfert des actes de soins selon le protocole définit par le conseil des ministres d’un médecin à un infirmier, une aide-soignante ou une auxiliaire de vie. Il prévaut également pour Tahiti pour libérer du temps de travail médical.

Si en théorie ces protocoles de coopération sont présentés comme une solution idéalisée, les dérives issues de la pratique peuvent être bien réel en ce que ces protocoles de coopération permettent de régulariser les situations existantes, légaliser les petits arrangements au détriment des patients et aboutir à des glissements de tâches pour des soins low cost, voire une perte de chance pour les patients.

Avec les coopérations, ce sont les compétences personnelles de médecins qui seront attribuées à des infirmiers particuliers pour remplir des actes médicaux. Il y aura des infirmiers autorisés et d’autres non. Comment ces choix seront-ils faits ?

Pour offrir un minimum de garanties et de sécurité aux patients, il est ainsi prévu que ces protocoles soient établis après avis des professionnels de santé, un simple avis qui interpelle. Quelle compétence détient le conseil des ministres pour définir un protocole médical sans se conformer entièrement à la rédaction proposée d’un médecin ? Pour quelles raisons ne pas retenir un avis conforme ? Et ça sera l’objet d’un amendement.

Il est également prévu qu’ils répondent à des exigences de qualité et de sécurité ainsi que les formations nécessaires à leur mise en œuvre. S’il s’agit simplement de rajouter un acte technique, pourquoi alors, Monsieur le ministre, ne pas rajouter cet acte dans les formations dispensées au lieu d’une formation non validante au sein de ces protocoles ? Est-ce que ces formations peuvent pallier des années de formations universitaires ?

Par ailleurs, quelles sont les garanties offertes aux patients que tous les professionnels de santé délégataires tous grades confondus seront aptes à poser un diagnostic en adéquation avec les protocoles proposés ? Un auxiliaire n’offre pas les mêmes capacités d’appréciation des situations médicales qu’un infirmier. Où sont les garde-fous ? Car dans les îles, il s’agit bien d’une réalité et les médecins ne sont pas tous joignables en temps réel. Seul le SAMU peut y répondre.

Par la suite, votre dispositif prévoit que chaque patient soit informé des conditions de sa prise en charge sanitaire, mais il ne dit pas mot si ce dernier pourra les refuser et se rendre chez un médecin dûment habilité. Le médecin pourra-t-il refuser le patient et le renvoyer vers l’infirmier au prétexte qu’il lui a délégué sa compétence ? Quel contrôle serez-vous en mesure d’effectuer ?

Autant de questions auxquels votre dispositif ne répond pas. Il n’offre absolument aucune garantie pour le patient fort absent au sein de ce dispositif alors que selon votre exposé des motifs, il vise à répondre à ces besoins.

S’agissant du volet financier, il est envisagé que les actes accomplis par les professionnels de santé dans le cadre de ces accords soient définis par le conseil des ministres après avis de la CPS, sans pouvoir dépasser les montants actuellement prévus.

À quels pourcentages des tarifs existants seront rémunérés ces professionnels de santé réalisant ces actes ? Les personnels soignants dans les iles déjà surchargés sont-ils en accord pour remplir des actes supplémentaires à low cost ou seront-ils mis dans l’obligation de le faire ?

Monsieur le ministre, votre dispositif, insuffisamment encadré en termes de garanties offertes aux patients, légalise une médecine à deux vitesses sous couvert de professionnels de santé protocolisés et organise clairement des pertes de chance potentielles des patients selon la mise en œuvre qui sera faite de ces protocoles.

Nous pensons qu’un nouveau chèque en blanc, mes chers collègues, qu’il nous est une fois de plus demandé de cosigner.

Je vous remercie.

Le président : Merci. On poursuit avec l’intervenant du Tavini huiraatira. Qui prend la parole ? Oui, Pauline.

Mme Pauline Niva : Bonjour. Comment allez-vous ?

Alors, merci beaucoup pour les propos de ma collègue Nicole et aussi la lecture de notre rapporteur. Moi, je vais juste venir reprendre quelques propos et compléter peut-être la lecture de ma collègue Thilda.

Alors, notre ministre, que je remercie, ainsi que tous les agents qui sont avec toi, de l’ARASS. Merci beaucoup pour ce texte-là, parce que depuis que je suis assise à ce fauteuil, je m’aperçois qu’il y a des textes que nous votons, mais ces textes permettent de répondre aussi à des besoins, un besoin constant, c’est-à-dire qu’il faut adapter nos lois à nos pratiques, et nos pratiques aux réalités de terrain. C’est ce que je crois comprendre avec tous ces textes-là. Et comme l’a souligné aussi ma collègue Thilda et ainsi que Nicole, nous n’ignorons pas que les déserts médicaux sont une réalité dans notre phénomène. Il est souvent difficile de convaincre nos professionnels de santé de s’engager dans nos territoires et en particulier dans les zones les plus isolées. Cette situation entraîne par effet domin° un manque criant de compétences médicales. En fait, chez nos personnels médicaux, il n’y en a pas beaucoup qui veulent aller travailler dans les îles parce que, comme Nicole l’a souligné, ça manque peut-être d’attractivité. Donc, nous espérons que ce projet de loi va apporter une réponse concrète à ces difficultés persistantes. Il vise, de ce que j’ai compris, à renforcer les compétences médicales au sein de nos îles en développant des accords de coopération entre professionnels de santé et notamment entre les médecins et les infirmiers.

Ce texte, s’il avait une couleur, ce serait celle du peuple, car c’est lui, in fine, qui bénéficiera de ce dispositif. Et je croise les doigts que celui qui vit à Tatakoto et celui qui vit en centre-ville aura pratiquement les mêmes qualités de soin. Parce que dans de nombreuses îles dépourvues de médecins, il n’est pas rare aussi de voir des infirmiers accomplir déjà des actes médicaux qui relèvent normalement de la compétence d’un médecin. Ces pratiques dictées par la nécessité ont souvent généré des incertitudes juridiques de la part de nos professionnels, mais aussi pour les patients.

Aujourd’hui, nous avons l’opportunité de créer un cadre réglementaire clair et sécurisé. Il s’agit de faire preuve de souplesse, d’adopter une législation évolutive en adéquation avec les besoins concrets du terrain. Par son adoption, notre assemblée fixera les grandes lignes de ce dispositif. Il reviendra ensuite au gouvernement de prendre les arrêtés d’application nécessaires, garantissant ainsi la réactivité du pays face à l’évolution des besoins sanitaires dans nos archipels.

Pour rassurer notre Assemblée, ce projet de loi est le fruit d’un travail collaboratif avec les professionnels, les partenaires concernés, notamment la CPS quant à la prise en charge financière des actes de coopération, et il a reçu un avis favorable unanime du conseil sanitaire et social polynésien, et une unanimité qui s’est confirmée lors de son étude et de son adoption en commission de la santé et des solidarités. Et je me rappellerai toujours, un après-midi, nous sommes allés à Toata pour un événement où on était invités, Sylvana et moi — je ne sais pas si elle se rappelle —, et nous avons eu le docteur Jean-Marc Ségalin qui est venu nous parler de ce projet de loi. Donc je suis contente qu’aujourd’hui, nous sommes là pour l’adopter.

Ce texte répond à de nombreuses attentes. Il s’est construit dans l’intérêt premier du patient et ce dernier sera informé que les soins qu’il reçoit s’inscrivent dans le cadre d’un accord de coopération. Il bénéficiera de cette transparence et son parcours de soins sera facilité avec un tarif unique par acte. Les professionnels de santé, eux, profiteront aussi d’un cadre juridique protecteur et valorisant, leur garantissant une pratique encadrée et responsable.

Ce projet de loi s’inscrit dans une démarche globale de lutte contre les déserts médicaux où la télémédecine aura toute sa place. Nous devons faire évoluer à la fois nos pratiques et notre réglementation pour répondre aux enjeux d’un territoire aussi vaste que l’Europe.

Chers amis, chers élus, nous avons l’opportunité de voter unanimement pour ce texte en faveur de notre population. Donc faisons preuve d’unité et de responsabilité, et je vous invite donc à voter favorablement ce texte.

Merci bien. Que l’amour règne.

Le président : J’invite maintenant l'intervenant du Tapura huiraatira à prendre la parole. Cathy Puchon.

Mme Cathy Puchon : Oui. Merci, Monsieur le président.

Bonjour à tous en cet après-midi.

Concernant ce projet de loi du pays relatif aux protocoles de coopération, beaucoup de questionnements mais peu de certitudes de la part de nos interlocuteurs. C’est, en tout cas, l’impression qui se dégage après l’examen préliminaire du texte en question, en commission de la santé le 13 décembre dernier, voilà donc plus de six mois.

Certes, il faut le reconnaître, la problématique à laquelle nous tentons ici de remédier n’est pas simple ! À la difficulté croissante de trouver des professionnels de santé désireux d’exercer en milieu isolé, la dispersion géographique de nos îles et atolls sur une superficie grande comme l’Europe vient aggraver cette désertification médicale ambiante, rendant d’autant plus nécessaires les évacuations sanitaires.

Alors au final, si ce projet de loi du pays assez technique a bien une portée pratique en ce qu’il offre la possibilité d’établir un protocole de coopération entre professionnels de santé afin qu’un acte de soins ou de prévention qui relève de la compétence de l’un, soit effectué à distance par un autre, pour l’heure, j’observe que nous restons sur quelque chose de très théorique.

À l’évidence, les techniciens de l’ARASS qui sont à l’origine du projet ont pris modèle sur un dispositif applicable en France métropolitaine. Ont-ils tenu compte de nos spécificités polynésiennes pour l’adapter en conséquence ? Vous nous le direz certainement un peu plus tard.

Car si l’instauration de protocoles de coopération peut s’avérer « tout bénéfice » pour les professionnels de santé, plus particulièrement entre le « déléguant » et le « délégué » désigné — le premier ayant davantage de temps pour faire autre chose alors que le second verra la sécurité de ses actes renforcée avec à la clé de nouvelles compétences — en revanche, le texte ne dit pas grand-chose sur l’intérêt des patients. Autrement dit, quelle garantie peuvent-ils avoir sur le niveau de qualité des soins qui leur seront prodigués ?

À ce propos, depuis une dizaine d’années maintenant, nous vantons les mérites de la télémédecine, censée révolutionner le système de santé dans les archipels éloignés. Ce modèle d’intervention à distance, encouragé par le développement du numérique, est-il toujours d’actualité et quels sont les investissements à réaliser pour que cela fonctionne au bénéfice du plus grand nombre ?

Enfin, ce cadre réglementaire propre à l’instauration des protocoles de coopération ne fait aucunement mention d’un quelconque impact financier, que ce soit pour la direction de santé dont dépendent les professionnels dans les îles, ou la Caisse de prévoyance sociale en charge de la facturation des actes. Faut-il en déduire que ce coût sera neutre pour la collectivité ?

Merci de votre attention.

Le président : Merci. Plus personne ne veut prendre la parole ? Donc la discussion générale est close. J’invite le gouvernement à répondre aux différentes interventions.

M. Cédric Mercadal : Bonjour à toutes et à tous. Ce texte, c’est important pour moi et, je pense, pour tout l’ensemble de notre gouvernement, mais surtout pour l’ensemble de notre population. C’est à la fois le moyen de répondre au vide sanitaire et à faire de la proximité. C’est un moyen de garantir une sécurité juridique à tous ceux qui agissent aujourd’hui sur le terrain, dans chacune de nos îles, dans chacun des endroits, qui font les actes parce qu’ils doivent le faire, parce qu’il n’y a pas de médecin et qu’un infirmier doit faire un acte quelque part ou un aide-soignant ou un auxiliaire de soins.

Il était nécessaire de leur garantir un cadre juridique qui permet de faire ces types d’activités qu’ils faisaient. Demain, c’est autant qu’en développant la télémédecine, nous devrons accentuer cela. Il est vrai qu’une politique d’incitation dans les îles est nécessaire pour faire venir les médecins, mais s’ils ne viennent pas, on fait comment ? C’est une solution que l’on vous propose ici. Le protocole de coopération permet de pallier à une défaillance d’effectifs RH qui ne veulent pas aller s’installer. C’est aussi le moyen de garantir les meilleurs soins à tous puisque la formation sera faite des personnes. Chaque protocole donnera lieu à une formation spécifique. On le voit déjà avec la mise en place des DU urgences qui ont été réalisées pour l’ensemble de nos professionnels auprès de nos services, d’ailleurs, d’urgence, qui ont pris des infirmiers, des aides-soignants et des médecins des îles pour leur donner des aptitudes nécessaires pour agir au mieux. Et dans le cadre de cette coopération, un médecin urgentiste va pouvoir déléguer des actes d’urgence à un généraliste, à un infirmier, à un aide-soignant, à un auxiliaire. Ce sont ces formations-là qui feront monter en gamme l’ensemble de notre système de soins et qui permettront de répondre aux activités des uns et des autres et des besoins que l’on a.

C’est un vrai... Une vraie avancée qui était nécessaire parce que développer la télémédecine sans faire cela, c’est donner des écrans sans avoir de mains sur le terrain. Ici, on vient garantir que les mains sur le terrain auront le droit d’agir et ne seront pas poursuivies civilement ou pénalement parce qu’ils font les actes au plus près de chacun de nos populations des îles. J’en parle avec beaucoup de retenue, mais je vois très bien ce que ça donne dans une toute petite île aux Tuamotu qui n’a qu’un auxiliaire, qui n’a pas de bateau et où il n’y aura jamais de médecin parce qu’il n’y a que 60 habitants, et il y aura toujours un auxiliaire et donc, il faut garantir cet auxiliaire. Garantir que la connexion, quand il fait l’acte, il ne pourra pas se faire attaquer en responsabilité, même si c’est la famille qui est autour. Il faut aussi lui donner cette capacité.

On a donc développé ce système-là, qui existe en métropole, oui, pour les hôpitaux, mais que là, nous étendons de manière au-delà, dans le système de soins qui est le nôtre, qui est un système complètement délocalisé, avec des gens qui interviennent partout, sur tout le territoire. Et c’est donc, pour moi, une force que d’adopter ceci sur notre territoire.

En ce qui concerne les avis conformes des ordres professionnels, j’entends. J’entends la proposition. Néanmoins, pour moi, la garantie est donnée par l’ARASS. L’Agence de régulation sanitaire va établir ces protocoles de soins et ils vont déterminer, puisque c’est eux qui proposent au conseil des ministres… Aujourd’hui, la proposition est faite par l’ARASS sur l’ensemble de ces protocoles et ils sont discutés auprès de la CPS. Pour moi, il est nécessaire de ne pas aller au-delà, puisque c’est vraiment l’ARASS qui a des médecins en son sein qui est garant de l’autorité sanitaire, et c’est dans leur texte.

Pour le reste, ça nous permettra de développer toute la partie télémédecine parce que c’est nécessaire. Demain, comme je le disais, on a mis les investissements nécessaires (l’an dernier, 40 millions). On avait fait les câbles. C’était très bien. Et on a rajouté 40 millions parce qu’on s’est rendu compte que les câbles, ils n’allaient pas aux dispensaires. Mais quand j’ai voulu raccorder l’ensemble de mes dispensaires, il n’y avait pas les fonds nécessaires. L’an dernier, vous avez tous voté, au moment du BP, le raccordement de tous ces dispensaires dans un cadre d’une ligne budgétaire. On est en train de les raccorder les uns après les autres. Il faudra aussi combler les endroits où il n’y a pas d’internet. OneWeb est la solution aujourd’hui qui est prise par le gouvernement. Il va se faire à Rimatara et se fera demain à Rurutu. Et à chaque fois qu’on va dans un CM délocalisé, on démontre que cette connexion est nécessaire et doit prendre pied auprès de tous parce qu’il en va de la qualité des soins de tous. C’est cela que nous allons développer avec vous parce qu’on aura besoin de vous et du vote du budget. Il y a à faire pour continuer à développer les équipements nécessaires sur place.

C’est surtout que ça va permettre une coopération, et là, je reviens à Monsieur Ségalin, qui est en charge du RAA à la direction de la santé, pour ceux qui ne le savent pas, qui avait vraiment hâte de ça. Il a une toute petite équipe de trois personnes. Il est très motivé. Et mine de rien, ça va lui permettre de déléguer les actes à l’ensemble des infirmiers dans chacune des îles pour détecter le RAA. Il va les former et on pourra faire de la détection plus précoce du RAA dans chacune de nos îles et pouvoir mieux traiter nos enfants avant qu’ils arrivent dans des situations graves. C’est de ça dont on est en train de parler. Et chaque protocole sera développé et c’est un protocole local dont on est en train de parler.

C’est vraiment de l’adaptabilité à notre système de soins, ce texte. C’est une force. Et pour moi, il va de soi de le voter, parce qu’il va nous permettre... Il a été voté à l’unanimité par l’ensemble du conseil sanitaire et social polynésien, mais d’un avis plus que favorable. Il était unanime. Ça va nous permettre de faire des actions au niveau de nos infirmiers de bloc pour qu’ils puissent agir au mieux. Nos infirmiers anesthésistes, nos infirmiers — tout court — qui font office de… quand il n’y a pas d’infirmiers Ibode ou Iade sous la gestion et la responsabilité d’un médecin qui est au-delà. On pourra agir au mieux auprès de notre population.

C’est de l’adaptation. Ce texte, c’est de l’adaptation. Il nous est propre aussi et il sera tout à fait pertinent vis-à-vis du développement de proximité que notre gouvernement prône, pour que tous aient accès aux meilleurs soins partout.

Merci bien.

Le président : Merci. Oui, Nicole.

Mme Nicole Sanquer : Merci, président.

En fait, Monsieur le ministre, on n’est pas contre ce texte. C’est déjà une avancée. Mais on trouve que ce n’est pas assez sécurisant pour le patient d’une part. Et là, on parle des déserts médicaux. Et je pense qu’on a déjà eu cette discussion ensemble et vous aviez, devant cette assemblée, annoncé la fonction publique hospitalière. Et si je compare un peu avec l’éducation, on a toujours eu du mal à trouver des titulaires dans les écoles. Et c’est vrai qu’on parlait d’enseignants de seconde zone pour ceux qui étaient en CDD ou des choses comme ça, et pas de titulaires réellement devant élèves. Donc, qu’est-ce qu’on a fait ? C’est vrai que ça a un coût, mais je pense que si on veut que des médecins ou des infirmiers s’installent dans les îles, il faut inciter financièrement. C’est pour ça qu’aux Tuamotu, on a fait une zone d’éducation prioritaire, que ceux qui y vont, ce sont des titulaires aujourd’hui qui ont un cadre indemnitaire. Et aujourd’hui, on peut dire qu’il y a des titulaires dans les écoles des Tuamotu. Et moi, je trouve que là, c’est un pas, mais ça me fait penser quand même à une médecine à deux vitesses, parce que là on va déléguer à quelqu’un. Sont-ils formés aujourd’hui ? Non. On n’a pas encore commencé les formations, ils vont l’être. J’ai l’impression qu’on met un peu la charrue avant les bœufs. Et par contre, on peut leur déléguer. Allez-y, faites, recevez… Voilà, je trouve que le patient, il manque un peu les verrous à ce système et je préconiserais beaucoup plus… Ça fait pratiquement deux ans que vous êtes au ministère de la Santé, où on est ce fameux statut de la fonction publique hospitalière qui va venir aussi sécuriser les titulaires, les médecins, les infirmiers dans les îles, qui va les inciter peut-être financièrement parce qu’on va les accompagner à l’installation dans les îles ?

Moi, j’ai lu, pas sous votre mandature, mais la mandature précédente, des cris de détresse de certains médecins qui avaient fait le choix d’exercer dans les îles, mais se sentaient totalement abandonnés par l’administration, pas soutenus du tout. Là aussi, il y a... Il y a une réalité. Il faut proposer des solutions pour que, réellement, ces médecins qui sont rentrés et qui sont partis alors qu’ils étaient venus avec le choix d’œuvrer pour les populations des îles, mais qu’on n’a pas su garder parce qu’ils n’avaient pas les moyens de pouvoir soigner tout le monde.

Donc, on n’est pas contre ce texte, mais pour nous, il est insuffisant et on vous a interrogé : Quel est le coût ? Est-ce qu’il y a un coût qui est prévu pour cela ou pas du tout ? Voilà. Merci.

Le président : Odette.

Mme Odette Homai : Merci bien.

J’aimerais aussi prendre la parole pour soutenir avec conviction ce projet de loi du pays relatif au protocole de coopération entre professionnels de santé, et je veux le faire en partant d’une réalité que nous connaissons trop bien, nous qui venons des archipels éloignés. Aux Tuamotu, peut-être comme dans d’autres îles, le médecin, c’est une ressource rare, mais vraiment rare, parfois absent pendant des mois, voire même un an sans médecin. L’infirmier ou l’infirmière est souvent le seul rempart entre la vie et la mort chez nous.

Face à cette urgence, mais jusqu’ici, ce personnel soignant travaille dans une zone grise. Il agit souvent au-delà de ses compétences théoriques parce qu’il n’a pas le choix, parce qu’il faut sauver, apaiser et accompagner. Ce texte vient enfin donner un cadre légal, sécurisé et respectueux à ses pratiques de terrain. Il reconnaît ce que nous savons depuis toujours, que le soin ne dépend pas uniquement d’un diplôme, mais d’un engagement, d’une présence et d’un lien humain dans la communauté.

J’entends que ce n’est pas assez sécurisant, mais lorsqu’on vit à 500 kilomètres de Tahiti, qu’on est éparpillé sur plusieurs îles et que dans la section ouest, seuls Rangiroa et Fakarava ont des médecins et que nous, parfois, nous sommes obligés d’aller à Manihi prendre le bateau si on n’a pas d’avion pour pouvoir avoir des soins médicaux. C’est très difficile ! Je parle de l’Ouest. Mais n’en parlons pas de l’Est. Quand on va à Taenga avec 100 et quelques habitants, à Tatakoto, on fait comment ?

Les protocoles de coopération permettront aux professionnels formés d’agir avec clarté, avec responsabilité, avec reconnaissance. C’est un pas vers un système de santé plus juste, plus efficace et plus proche. Et je veux dire ici que ce texte est aussi un texte de confiance, confiance dans nos infirmiers, dans nos sage-femmes, dans tous ceux qui est dans les îles portant le système de santé à bout de bras, confiance dans leurs compétences, leur sérieux, leur volonté d’agir dans l’intérêt des patients.

Je soutiens donc pleinement ce projet de loi du pays. J’appelle chacun et chacune ici à faire de même pour nos archipels, pour l’égalité d’accès aux soins et pour la dignité de nos soignants.

Merci.

Le président : Bien. Une intervention ? Monsieur Temaru.

M. Oscar, Manutahi Temaru : Merci, Monsieur le président.

Vous revenez juste de Timor-Leste. Timor-Leste a accédé à son indépendance il y a 15 ans de ça. Il y a eu 150 jeunes qui ont été envoyés à Cuba pour être formés et les médecins cubains sont venus à Timor-Leste pendant ce temps-là, pendant ce laps de temps. Je ne sais pas si vous avez eu l’occasion d’aller visiter tous les hôpitaux qu’il y a actuellement à Timor-Leste. Ce sont tous des jeunes du pays qui ont été formés à Cuba.

Quand j’étais à Cuba, le ministère, la faculté de médecine de Cuba nous a demandé combien de médecins vous avez besoin pour vos îles. Et j’ai appelé tout de suite notre président Édouard. Ah, bah, on ne peut pas te donner une réponse, il faut attendre ton retour, on va se réunir. Et à mon retour, on s’est réunis. Et encore une fois, c’est le système colonial qui empêche ces coopérations entre les différents pays de notre planète Terre. Voilà la vraie raison. N’est-ce pas, monsieur le ministre ?

Le président : Merci. Donc, on va examiner la loi du pays. Il n’y a plus d’intervention ? Oui, Nicole.

Mme Nicole Sanquer : Oui. Non, je veux juste rassurer Odette. Odette, on n’est pas contre ce texte et on comprend toute la difficulté de l’accès aux soins dans nos îles. Après, je voudrais quand même, Monsieur le ministre, ce texte ne va pas apporter des nouvelles créations de postes dans les îles, c’est-à-dire plus de personnel de santé dans les îles. Il vient juste légaliser ce qui se fait aujourd’hui par manque de médecins. Ce sont des infirmiers, des aides-soignants et des auxiliaires de vie. C’est bien ça que dit ce texte, c’est venir légaliser un peu la pratique de la médecine qui se fait en ce moment.

Donc, à ce sujet et du coup…  J’ai perdu ma question, mais ça va me revenir. Maintenant, je voulais juste rassurer, c’est déjà un premier pas. Maintenant, il faut penser aussi à créer des postes, à accentuer sur la formation, mais je vous fais confiance, Monsieur le ministre, sur ce sujet-là. Merci.

Le président : Merci. Donc, il y a deux amendements qui ont été présentés. Je vais demander à l’auteur de l’amendement qui est rattaché à la LP. 2, de bien vouloir nous donner lecture de son amendement.

Mme Nicole Sanquer : Merci, Monsieur le Président.

Donc, un premier amendement, en fait, qui vient juste préciser un avis conforme des représentants des professionnels de santé. Parce que tel qu’écrit dans le texte, c’est le conseil des ministres qui valide les protocoles. Alors, « après avis des représentants des professionnels de santé concernés », mais nous, nous voudrions juste rajouter « après avis conformes… », parce que nous estimons que le conseil des ministres ne dispose d’aucune compétence en matière sanitaire pour rédiger des protocoles et justifie qu’il recueille l’avis des professionnels de santé lequel est simple. Le conseil des ministres pourra — peut-être pas aujourd’hui, mais on ne sait jamais — dès lors y déroger. On l’a vu avec le Conseil supérieur de la fonction publique qui donne des avis et puis, finalement, c’est le conseil des ministres qui valide, ou qui change. Donc nous, pour nous rassurer, on souhaite réellement que ces protocoles qui sont pris en conseil des ministres respectent l’avis conforme des professionnels de santé.

Je vous remercie.

Le président : Merci. La discussion est ouverte au titre de la LP. 2. Y a-t-il des interventions ? Monsieur le ministre.

M. Cédric Mercadal : Je comprends très bien la sécurité que l’on veut donner à ces arrêtés en conseil des ministres. Pour autant, si on le confie aux Ordres et aux représentants, il peut y avoir des avis même divergents entre l’Ordre des infirmiers et l’Ordre des médecins, par exemple.

Pour moi, l’ARASS est en charge de l’offre de soins, c’est dans ses missions. C’est toujours ce service qui propose les arrêtés sur l’offre de soins, c’est dans ses missions, c’est dans son arrêté constitutif et dès lors, c’est lui qui fait la proposition au conseil des ministres et il a les médecins nécessaires pour pouvoir valider l’ensemble de ces protocoles. Je ne vois pas un gouvernement, ni un ministre de la Santé, prendre le risque de faire valider, sachant qu’il engage sa responsabilité, des arrêtés qui pourraient mettre en cause la santé des gens. Pour le moment, c’est l’ARASS qui les prépare et que c’est dans le cadre de ses missions générales, il n’y a pas de soucis.

Mme Nicole Sanquer : Qu’est-ce qui vous dérange de s’sécuriser en mettant « conforme » ? Puisque vous dites que vous allez le respecter, cet avis. Rajoutez « conforme ». Et nous, ça nous sécurise. Aujourd’hui, vous êtes ministre de la santé, mais là, on vote un texte de loi. Demain, ça peut ne pas être vous. Ça ne change rien. Ça nous sécurise.

M. Cédric Mercadal : La gestion de l’offre de soins, et je le répète, pour moi, les représentants des professionnels de santé concernés, on vise les Ordres, ça doit être ça, ou les syndicats, ou... Pour moi, l’ARASS représente la santé en Polynésie et sa régulation. Mais on ne peut pas faire un avis conforme à celui qui propose le texte. Pour moi, c’est lui qui propose le texte. Et avoir des blocages sur celui qui gère l’offre de soins, ça pourrait poser d’autres difficultés. L’offre de soins est faite par l’ARASS, la proposition de l’offre de soins, et ça viendrait endiguer toutes les offres de soins en laissant soit à des Ordres et des médecins locaux en ordre décider que oui ou non, ils acceptent tel et tel protocole. Ça viendra déjà décharger la compétence du conseil des ministres, mais c’est surtout que ça viendra endiguer les actions que l’ARASS voudra mener. C’est pour ça que, pour moi, il appartient à l’ARASS de mener ses protocoles. Ce n’est pas un avis puisqu’il l’écrit, il le propose. Je ne sais pas, mais je suis...

Mme Nicole Sanquer : Monsieur le ministre, c’est le refus de cet amendement qui m’inquiète. Parce qu’en ajoutant conforme, ça veut dire que vous allez strictement respecter l’avis qui vous est donné, comme vous venez de l’expliquer. En mettant « avis conforme », vous venez de respecter, vous venez vous engager à respecter l’avis de l’ARASS. Donc, pourquoi vous refusez d’écrire « conforme » à côté ? Je ne comprends pas.

M. Cédric Mercadal : Parce que l’ARASS fait la proposition de texte, généralement. Il ne peut pas émettre un avis sur sa propre proposition.

Mme Nicole Sanquer : Je vais aborder… Je vais sortir un peu du cadre, hein ? Monsieur le ministre. Vous savez à l’ARASS, vous avez des médecins, vous avez des pharmaciens, vous avez plusieurs professionnels de santé. Et l’ARASS, en fait, écrit des lois du pays qui, des fois, favorisent un secteur, soit la pharmacie, soit les médecins. Là, à ce niveau-là, il y a quand même quelque chose qui ne va pas. Ce n’est pas sur vos lois, vous, mais l’expérience a montré quand même que, étant donné que c’étaient des textes de santé écrits par des professionnels de santé, parfois, on pouvait voir quand même qu’il y avait une — comment on va dire — une tendance à favoriser un secteur plutôt qu’un autre. Donc là, Monsieur le ministre, vous dites que vous allez vous conformer à l’avis de à l’ARASS. Je vous le dis, demain, vous pouvez ne pas être ministre, ne plus l’être, un autre va arriver qui aura peut-être, en tant que médecin, parce que vous ne l’êtes pas, mais peut-être un futur ministre médecin qui ne va pas être d’accord avec l’avis de à l’ARASS, il aura toute latitude à changer le protocole. C’est ça que je suis en train de vous dire. Donc, pour aller dans votre sens, parce que vous, vous allez respecter l’avis de à l’ARASS, rajouter « conforme ». Et là, on est sûr qu’il n’y aura pas de changement.

M. Cédric Mercadal : Bon. Après, on rentre dans la sémantique, mais ce n’est pas un avis que l’ARASS fait, c’est une proposition. Et je suis tenu par la proposition qu’ils me font et c’est dans les travaux préparatoires. Après, voilà.

Je vais juste répondre à une question que tu as posée tout à l’heure. Madame la députée, vous m’avez demandé deux choses. C’est, d’une part, la fonction publique et hospitalière, et je n’ai pas eu le temps d’y répondre, second semestre. On y travaille tous les week-ends avec les professionnels de santé en réunion avec eux très régulièrement. Il y a des groupes de travail entre mon ministère, le ministère de la fonction publique et les professionnels de santé représentés de part et d’autre avec leurs organismes syndicaux. On avance sur les textes, et d’ailleurs, il y a plusieurs textes qui vont passer, notamment sur les infirmiers, pour les valider en catégorie A. Donc ça avance, et une vraie fonction publique de santé devrait avancer aussi, second semestre. Il y a des travaux en cours. Comme ça, ça peut rassurer pour le rendre plus attractif, tout comme le cadre des EPF permettra demain de rendre plus attractif le système de santé et plus adapté aux différentes problématiques qui existent de terrain.

Et sur la deuxième question du coût, alors le coût dans les îles aujourd’hui, au niveau de l’ADS, ne pose pas de problème, puisque c’est du financement public. Et en ce qui concerne la tarification, aujourd’hui, elle est tenue par la tarification CPS, donc il n’y aura pas de surcoût. La répartition se fera au sein des arrêtés. Voilà.

Le président : Merci. Donc, je mets aux voix l’amendement qui vient d’être mis en lecture. Qui est pour ? 19. Qui s’abstient ? Une abstention ? Thilda ? Non. Qui vote contre ? 35. Très bien, l’amendement est rejeté.

Il y a un deuxième amendement qui est rattaché à la LP. 4, donc, je vais demander à son auteure de donner lecture de son amendement. Nicole.

Mme Nicole Sanquer : Merci Monsieur le président. Donc, il s’agit de compléter par un alinéa l’article LP. 4 : Le consentement libre et éclairé de la personne examinée ou soignée est recherché dans tous les cas. Lorsque le patient refuse les soins dispensés dans ce cadre, le professionnel de santé respecte ce refus après l’avoir informé des conséquences et, avec son accord, informe le professionnel de santé délégant.

Ce refus ne peut donner lieu ci un refus de prise en charge dans les mêmes conditions des prestations servies par les différents régimes gérés par la caisse de prévoyance sociale. »

Il est proposé de compléter le droit à l’information du patient consacré à l’article LP. 4, par deux mesures :

- une première qui consacre la recherche du consentement préalable du patient aux soins dispensés par le professionnel de santé délégataire dans le cadre d’un accord de coopération entre professionnels de santé.

- la seconde rappelle que le professionnel de santé délégataire doit respecter le droit du patient de choisir librement son médecin sans que la CPS puisse dans ce cadre modifier les conditions de prise en charge des prestations servies par les différents régimes, tel qu’un refus.

Pour faire simple, vous êtes dans une île, et un médecin a délégué à l’infirmier sa compétence, son droit. Et là, prenons par exemple les Paumotu (NDT, habitant de l’archipel des Tuamotu) : Un Paumotu vient et dit : « Eh bien non, je n’ai pas envie d’être soigné par toi. Je veux un vrai médecin. » Parce que, ce texte-là va limiter les évasans. Donc il va dire : « Eh bien non, moi je ne veux pas que ce soit toi qui me soignes, je veux vraiment aller à Tahiti me faire soigner. »

En fait, cet amendement vient prendre en compte le refus du patient d’être soigné sur l’île et de pouvoir bénéficier d’une évasan à Tahiti pour le médecin. Il ne faut pas que le refus… Tu vois, quand le Paumotu va dire : « Eh bien non, je n’ai pas envie que ce soit toi qui me soignes », que quand il va aller voir un vrai médecin, on lui refuse le remboursement de la prestation. En fait, c’est ça cet amendement. Il faut toujours donner le droit au patient de choisir par qui il peut être soigné : soit l’infirmier sur place délégataire, soit de venir jusqu’à Tahiti se faire soigner et d’être pris en charge normalement.

Voilà, merci.

Le président : Merci.

Y a-t-il des interventions ? Oui, Monsieur le ministre.

M. Cédric Mercadal : J’ai un avis technique de mon service technique qui me disait que c’était déjà existant dans les normes générales du code de la santé publique, à l’article 1108 du code de la santé publique et un autre par la suite. Pour autant, cela ne mange pas de pain que d’accepter ce type d’information et de la répéter. Au départ, je n’étais pas forcément enclin, en me disant qu’on l’a déjà validé dans les textes, donc ce n’était pas la peine. Mais j’entends le fait de réitérer pour mieux informer nos professionnels. Et donc, j’invite ma majorité, si elle est d’accord, à suivre cet amendement qui est bon alors.

Le président : Nicole.

Mme Nicole Sanquer : Merci, Monsieur le ministre. Merci, ça va vraiment protéger le patient sur son choix d’être soigné, soit par un délégataire, soit par un vrai médecin. Et vous savez, ici, on a la CPS qui édicte ses propres lois. Et nous, en tant qu’élus de l’assemblée, on ne voit pas forcément ce que la CPS décide. Là, ça va nous sécuriser la prise en charge.

Je vous remercie.

Le président : Très bien. Y a-t-il d’autres interventions au titre de cet amendement ? S’il n’y a pas d’intervention, je mets aux voix l’amendement : qui est pour ? À l’unanimité. Merci. L’amendement est adopté.

Étant donné que le texte fait partie du lot de textes ayant bénéficié de la procédure simplifiée, je vous demande donc de vous reporter à votre boîtier pour voter numériquement pour l’ensemble de la loi de pays.

Le vote numérique est ouvert.

(Attente de l’affichage des résultats de vote.)

Le président : Cela fait 57 voix pour.

Le texte est adopté à l’unanimité.